TRATAMIENTOS
CENTRO FECUNDAR
CUESTIONARIO #1
FAVOR ENVIAR RESPUESTAS A:
cfecundar.formulario@icloud.com
(Hacer copy/paste del cuestionario en su email y reenviar)
DATOS PERSONALES
¿Cuál es su nombre?
¿Qué edad tienes?
¿De qué país nos escribes?
¿Cuál es su dirección de domicilio?
¿Cuál es su número telefónico (celular, casa)?
¿Cuál es su correo electrónico para enviar respuesta (el mismo o es otro distinto)?
ANTECEDENTES Y BREVE HISTORIA PERSONAL
¿Cuántos años llevas buscando embarazo?
¿Tienes embarazos previos? ¿Fueron con esta u otra pareja?
¿Sufres de alguna enfermedad?
¿En consultas previas te han informado que sufres de síndrome de ovario poliquístico, pólipos, endometriosis, fibromas o problemas de coagulación (trombofilias)?
¿Cómo son tus menstruaciones, vienen cada mes, regularmente, o son cada dos o tres meses, son abundantes o dolorosas?
¿Te han operado anteriormente?
¿Te han realizado curetajes (D y C)?
¿Les han realizado a ti o a tu pareja algunos de los siguientes estudios de infertilidad? Si la respuesta es positiva, favor descríbanos los resultados, de la forma en que usted lo entendió.
- Histerosalpingografía
- Espermograma
- Perfil hormonal (especial intereses en resultados de FSH, TSH, prolactina y hormona antimulleriana)
- Laparoscopia
- Histeroscopia
¿Te has realizado alguno de los siguientes tratamientos previamente? Favor indicar el número de veces que se ha realizado cada uno.
- Relaciones dirigidas, (¿Con clomifeno, gonal o femara?)
- Inseminaciones artificiales (¿Con clomifeno o gonal?)
- Fertilizaciones in vitro
¿Se ha embarazado con alguno de estos tratamientos arriba mencionados?
¿Has tenido perdida de algun embarazo, y de ser asi, a los cuantos meses o semanas de embarazo se produjo la perdida?
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